▲以下4項目のみ代理人について記入▲
代理人氏名 (漢 字): 代理人氏名(ローマ字): 代理人メール・アドレス: このページへは何処から来ましたか? 具体的なタイトル: 署名運動という性格上、協力サイトは非常に重要です。必ずお書き下さい。
▲以下の項目については本人について記入▲
本人氏名 (漢 字): 本人氏名(ローマ字): 本人年齢: 本人住所: (記入例)千葉県 我孫子市 中峠 1705−31 視聴意志: 絶対見る まず見る たぶん見る 一言どうぞ: 例:ただなんとなく